{"id":3730,"date":"2024-10-21T10:18:59","date_gmt":"2024-10-21T13:18:59","guid":{"rendered":"https:\/\/noticiasregionais.com.br\/?p=3730"},"modified":"2024-10-21T10:19:02","modified_gmt":"2024-10-21T13:19:02","slug":"reembolso-do-plano-de-saude-saiba-quando-voce-tem-direito","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/noticiasregionais.com.br\/?p=3730","title":{"rendered":"Reembolso do plano de sa\u00fade: saiba quando voc\u00ea tem direito"},"content":{"rendered":"\n

Resolu\u00e7\u00e3o da ANS torna obrigat\u00f3ria a ampla cobertura para o tratamento de portadores do Transtorno do Espectro Autista, mas pais e m\u00e3es ainda enfrentam dificuldades para conseguir reembolso integral<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O sistema de reembolso das despesas pelos planos de sa\u00fade est\u00e1 regulamentado pela legisla\u00e7\u00e3o (Lei 9.656\/1998<\/a>) e por resolu\u00e7\u00f5es da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS). Mesmo assim, in\u00fameros processos v\u00e3o parar no Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) para discutir sobre os limites e a obrigatoriedade do reembolso.<\/p>\n\n\n\n

Em 2023, em decis\u00e3o da Terceira Turma do STJ, ficou estabelecido que, quando a operadora do plano se omitir em indicar um prestador de servi\u00e7o de sa\u00fade da rede credenciada, o benefici\u00e1rio tem direito ao reembolso integral do tratamento. A advogada Ohana Galv\u00e3o, especialista em direito aplicado aos servi\u00e7os de sa\u00fade, detalha a decis\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

\u201cSe o contrato do plano de sa\u00fade n\u00e3o tiver cl\u00e1usula de reembolso, o benefici\u00e1rio do plano s\u00f3 pode pedir um reembolso se n\u00e3o tiver um profissional m\u00e9dico ou cl\u00ednica especializada credenciados e dispon\u00edveis para prestar o atendimento no munic\u00edpio do benefici\u00e1rio. Ou ainda, quando n\u00e3o houver um meio de transporte para que o benefici\u00e1rio v\u00e1 at\u00e9 uma cidade pr\u00f3xima que tenha aquele m\u00e9dico ou cl\u00ednica dos quais ele est\u00e1 necessitando.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Mas tamb\u00e9m existem contratos que permitem que os benefici\u00e1rios escolham o m\u00e9dico ou cl\u00ednica para realizar a consulta ou procedimento de sa\u00fade. \u201cNesses casos, o reembolso \u00e9 feito at\u00e9 um valor limite que deve ser estipulado no contrato. Para isso, a operadora de plano vai ter que informar ao consumidor quais s\u00e3o os procedimentos ou especialidades que podem ser escolhidos livremente pelo benefici\u00e1rio\u201d, detalha a advogada.<\/p>\n\n\n\n

As operadoras n\u00e3o s\u00e3o obrigadas a reembolsar procedimentos que n\u00e3o est\u00e3o inclusos no rol da ANS ou que n\u00e3o s\u00e3o devidamente justificados por laudo m\u00e9dico. <\/p>\n\n\n\n

Tratamentos para Autismo<\/h2>\n\n\n\n

A contadora Andreza Maria Ferreira Oliveira, de Campinas (SP), \u00e9 m\u00e3e do Eric. Hoje, com 6 anos, ele \u00e9 diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas, desde os 16 meses de vida, a pediatra j\u00e1 notou alguns sinais.<\/p>\n\n\n\n

\u201cEu j\u00e1 sa\u00ed de dentro do consult\u00f3rio dela com as guias do plano de sa\u00fade para fazer todos os procedimentos que ele precisava\u201d, conta Andreza. <\/p>\n\n\n\n

A m\u00e3e de Eric diz que teve dificuldades para encontrar especialistas em TEA na rede credenciada, principalmente psiquiatra. A sa\u00edda foi buscar o reembolso. Mas, no caso de Andreza, o contrato previa um limite de cobertura. <\/p>\n\n\n\n

\u201cA maioria dos psiquiatras hoje, principalmente o infantil, n\u00e3o est\u00e1 aberta a novos casos, principalmente quando voc\u00ea fala que a crian\u00e7a \u00e9 TEA. Ent\u00e3o, se voc\u00ea conseguir um, agarra com as duas m\u00e3os e fica. Por exemplo, uma consulta de um psiquiatra de R$ 700, eles reembolsavam R$ 450.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Outro desafio que Andreza enfrentou foi a libera\u00e7\u00e3o do plano de sa\u00fade para que Eric conseguisse iniciar as terapias.<\/p>\n\n\n\n

\u201cEle ainda n\u00e3o tinha um laudo fechado por conta da idade. Mas a m\u00e9dica disse que ele estava em investiga\u00e7\u00e3o e que ele precisava iniciar o tratamento o mais r\u00e1pido poss\u00edvel. Ent\u00e3o foi preciso a gente abrir uma ocorr\u00eancia no plano de sa\u00fade, subir para auditoria, fazer reclama\u00e7\u00e3o na ANS, aguardar na fila do profissional para fazer entrevista e saber se ele conseguiria atend\u00ea-lo.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Andreza faz parte de uma rede de pais e m\u00e3es de outras crian\u00e7as com TEA e conta que j\u00e1 ouviu situa\u00e7\u00f5es bem piores em rela\u00e7\u00e3o aos planos de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

\u201cN\u00f3s ainda demos sorte; mas tem gente que tem a negativa logo de cara e ingressa no judicial. No meio do processo o plano come\u00e7a a enroscar. Tira de uma cl\u00ednica, p\u00f5e em outra mais barata, que n\u00e3o tem o mesmo tratamento. Os planos sempre est\u00e3o tentando achar uma brecha. E a\u00ed vai 4, 5 mil reais de advogado, mais despesa de processo. At\u00e9 chegar na senten\u00e7a, demora uns 2, 3 anos.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Em 2023, a Terceira Turma do STJ decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de TEA deve ser amplamente coberto pelo plano de sa\u00fade. Dessa forma, os benefici\u00e1rios t\u00eam direito ao reembolso integral dos procedimentos feitos fora da rede credenciada, incluindo sess\u00f5es de musicoterapia. Mas a advogada Ohana Galv\u00e3o ressalta que \u00e9 preciso considerar algumas nuances.<\/p>\n\n\n\n

\u201cHouve uma importante resolu\u00e7\u00e3o normativa (539\/2022), onde a ANS definiu que algumas terapias espec\u00edficas, quando prescritas por m\u00e9dico especialista, devem ser cobertas pelos planos de sa\u00fade. Agora, houve uma importante altera\u00e7\u00e3o na lei dos planos de sa\u00fade, onde ficou evidente que o rol da ANS n\u00e3o \u00e9 taxativo, ou seja, ele n\u00e3o se esgota, e sim \u00e9 exemplificativo. Isso quer dizer que os planos de sa\u00fade n\u00e3o podem se recusar a cobrir tratamentos e procedimentos que n\u00e3o constam no rol, mas, para tanto, tem que haver uma comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia desse tratamento, que seja baseada em evid\u00eancia cient\u00edfica, em plano terap\u00eautico ou em recomenda\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os de avalia\u00e7\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade.\u201d<\/p>\n\n\n\n

O advogado Marcelo Depicoli Dias afirma que \u201cainda s\u00e3o frequentes as situa\u00e7\u00f5es de rejei\u00e7\u00e3o de pedidos de aprova\u00e7\u00e3o de terapias recomendadas pelos m\u00e9dicos, mesmo pelos profissionais do pr\u00f3prio conv\u00eanio. Boa parte das fam\u00edlias de autistas se v\u00ea obrigada a procurar advogados e ingressar com a\u00e7\u00f5es para obter aquilo de que precisam. Felizmente, depois de uma fase de muita inseguran\u00e7a e decis\u00f5es contradit\u00f3rias, o Judici\u00e1rio vem garantindo, na vasta maioria das vezes, o direito das pessoas \u00e0s sess\u00f5es\u201d. <\/p>\n\n\n\n

Ele tamb\u00e9m destaca um outro ponto importante: \u201cs\u00e3o comuns situa\u00e7\u00f5es em que os planos cessam o pagamento depois de algum tempo \u2014 por pol\u00edtica interna ou problemas econ\u00f4micos \u2014 e deixam os pais e respons\u00e1veis em situa\u00e7\u00e3o complicada. Alguns determinam abrupta mudan\u00e7a de cl\u00ednica e de profissionais, o que para autistas n\u00e3o \u00e9 positivo e pode implicar em danos agudos ao processo de evolu\u00e7\u00e3o. Outros simplesmente desamparam os respons\u00e1veis e aguardam a interven\u00e7\u00e3o judicial, causando grande afli\u00e7\u00e3o \u00e0 fam\u00edlia\u201d. <\/p>\n\n\n\n

Na avalia\u00e7\u00e3o do advogado, \u201cembora tenhamos um cen\u00e1rio menos incerto do que h\u00e1 alguns anos, ainda persistem os obst\u00e1culos na obten\u00e7\u00e3o de cobertura ao tratamento do TEA. N\u00e3o \u00e9 um quadro tranquilo, em que a fam\u00edlia se sinta acolhida, segura e tranquila com a perenidade da assist\u00eancia. Evidente que h\u00e1 planos e planos, mas, no geral, os problemas s\u00e3o semelhantes\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Como pedir reembolso<\/h2>\n\n\n\n

A advogada Ohana Galv\u00e3o explica que para solicitar o reembolso de uma consulta ou procedimento m\u00e9dico, o benefici\u00e1rio precisa preencher um formul\u00e1rio fornecido pela pr\u00f3pria operadora do plano de sa\u00fade. Junto a esse formul\u00e1rio devem ser anexados os comprovantes de atendimento e notas fiscais de todos os procedimentos e materiais utilizados.<\/p>\n\n\n\n

A especialista detalha o que fazer no caso de recusa da operadora em fazer o reembolso.<\/p>\n\n\n\n

\u201cDe posse de todo esse material que comprova que o direito ao reembolso foi lesado, o benefici\u00e1rio poder\u00e1 judicializar a quest\u00e3o, requerendo o reembolso e at\u00e9 mesmo acumular esse pedido com uma indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais, desde que fique evidente que houve uma negativa indevida, que ele passou diversos alvoro\u00e7os que foram decorrentes dessa ilegalidade.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Mas a advogada refor\u00e7a que, por contrato, a operadora do plano de sa\u00fade pode n\u00e3o se comprometer a arcar com os 100% de reembolso, como \u00e9 o caso de algumas que s\u00f3 oferecem 30% ou 50% do valor do procedimento.<\/p>\n\n\n\n

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Fonte: Brasil 61<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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